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¿Por qué tomamos como base las Guías de Práctica
Clínica GPC?
Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son un elemento de rectoría en la atención médica cuyo objetivo es establecer un referente nacional para favorecer la toma de decisiones clínicas y gerenciales, basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a la calidad y la efectividad de la atención médica. Existe un
debate mundial sobre si las Guías de Práctica Clínica GPC
(así como consensos de sociedades científicas y otras guías de atención)
fueron cooptadas por las farmacéuticas para inducir la demanda
con fines comerciales. Lo cierto
es que existen pruebas a favor y en contra de esa afirmación y
cada caso debe analizarse en particular, tanto para precisar los
conceptos que se plantean como para evaluar su pertinencia. En
ese contexto, en Colombia está en marcha una estrategia
regulatoria basada en GPC y en el caso de Diabetes tipo 2, acaba
de publicarse un "documento de alcance" que según
dice la FMC sugiere una primera línea de terapias basadas en incretinas
que implica un sesgo desmesurado favorable a Gliptinas que
aparece en la Guía de la Asociación Latinoamericana de
Diabetes ALAD (cuyos redactores a su vez dirigen la elaboración
de las Guías colombianas). En
el punto
6 presentamos detalles sobre este tema. Aquí solo aclaramos
que el énfasis del programa de autoevaluación y autoformación
de Excellencis.co
está en temas concretos de gran repercusión en la salud
pública. Por eso comenzamos con GPC de diabetes y continuaremos
con GPC de hiperlipidemias e hipertensión arterial. 4.
¿Por qué enfatizamos el uso de fuentes de evidencia
científica independiente?
Porque tal como puede verse en el video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II (de un actor protagónico en la elaboración de
la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes ALAD)
puede existir un sesgo que le resta importancia a
la evidencia científica independiente que mencionamos en los
puntos 6.1, 6.2 y 6.3 del punto
6. Por
lo tanto, es necesario enfatizar el uso de fuentes de evidencia
científica independiente, especialmente en el caso colombiano
donde los sistemas de información y actualización de medicamentos están cooptados por
las farmacéuticas, tal como planteamos en el punto
2. 5.
¿Por qué nos basamos en guías de navegación en Internet?
En ninguno de los sistemas de información que manejamos, la Federación
Médica Colombiana es fuente primaria de los recursos que se presentan. Lo
que hacen los sistemas de información de medicamentos e
información terapéutica que manejamos, es decir "donde está aquello que
consideramos lo mejor". Es decir, funcionan como guías de
navegación en Internet. En esta época de acceso
global a Internet, existen instituciones con recursos científicos, técnicos y económicos
superiores a los nuestros, que generan los documentos cuyo conocimiento sugerimos.
Por esa razón, el sistema de información de medicamentos de OBSERVAMED, el sistema de información terapéutica de OBSERVAMED-Plus,
el programa Excellencis.co
y la iniciativa Elijamos
Sabiamente, funcionan con base en guías de navegación en
Internet. 6.
¿Por qué comenzamos con Diabetes Mellitus Tipo II?
Porque luego de revisar el Documento
de Alcance para la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Diabetes tipo 2 en la población mayor de 18 años,
que en nombre del Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, IETS,
Alianza CINETS y Pontificia Universidad Javeriana, se publica en el sitio
web de la Alianza CINETS, encontramos que dicho "documento de
alcance", en el punto 3. Antecedentes, página 5, dice
textualmente que en los últimos años "han aparecido nuevas clases de
medicamentos para bajar la glucemia, algunas de las cuales no causan mayor
hipoglucemia y tienen efectos favorables sobre el peso. Por esto algunas guías ponen en
primera línea las terapias basadas en incretinas que poseen estas ventajas".
Esto implica un sesgo que en ningún caso debería transmitirse
a las Guías colombianas. Para
contextualizar este tema consideramos necesario
revisar el video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II, del mismo coordinador de la elaboración de las Guías de ALAD y
miembro del equipo que elabora las Guías de Diabetes de la
Alianza CINETS. En dicho video, son sorprendentes:
-
Un inusual sesgo crítico frente al Algoritmo ADA/EASD (American Diabetes Association
y European Association for the Study of Diabetes), cuestionando sus
recomendaciones de:
- Individualizar los tratamientos (Gráfico N°1,
para ver su ubicación en el video),
- Consensuar con los pacientes (Gráfico N°2) las
diferentes alternativas para
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente (Gráfico N°3 para ver su ubicación en el video).
Esto, con argumentos que no corresponden a un juicio
ponderado de evidencias científicas, sino a una evidente
simpatía por las Gliptinas, para concluir que los Inhibidores de DPP4
son claramente la "mejor opción" (Gráfico
N°4);
-
Un análisis
también sesgado del Algoritmo de la CDA (Canadian Diabetes Association)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 (Gliptinas) como la opción más
favorable (incluso con sugerencias de conciliación de sus
costos) Gráfico N°5;
-
Un análisis del Algoritmo de la AACE (American Association of Clinical Endocrinologists)
para mostrar a los Inhibidores de DPP4 como la opción más
favorable, también cuando sean necesarias las combinaciones (Gráfico
N°6);
-
Una falta de
ponderación de los hechos sobre Glibenclamida, con demasiado énfasis en los efectos secundarios
hipoglicemia y aumento de peso, minimización de sus
ventajas solo al bajo costo y mención de posibles efectos
cardíacos (Gráfico N°7) y
-
Un inocultable favorecimiento a los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas) como la "mejor opción":
- Proponiendo su uso como tratamiento de primera elección
en monoterapia o combinación con Metformina (Gráf.N°8) y
- No mencionando -ni
siquiera una sola vez- los efectos secundarios de
pancreatitis aguda y alergias severas asociadas al uso
de Inhibidores de DPP4 (como ya advirtieron claramente BristolMyersSquibb
y AstraZeneca para Saxagliptina).
Además de
sorprendente, resulta preocupante que miembros del grupo que
elabora las nuevas Guías Colombianas, emitan recomendaciones que contradicen los
Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, para asumir un "compromiso" que el expositor
en el video considera
loable (y que ya asumió en nombre de la ALAD) favoreciendo la
supuesta "mejor opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), con más dosis de entusiasmo que de verdadero rigor
científico.
Lo
sano es, respetar por lo menos cierta imparcialidad de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, para:
- Individualizar los tratamientos en el buen sentido de
que cada paciente reciba el tratamiento más adecuado para su
caso
- Consensuar con cada paciente las
diferentes alternativas para su tratamiento (superando las
dificultades del sistema) y
- Mejorar la adherencia con criterios centrados en el
paciente, en el buen sentido de lo propuesto por dichos
Algoritmos. La
FMC reconoce las dificultades del sistema de salud (Gráfico N°2)
y la importancia del manejo multidisciplinario (Gráfico N°3)
pero, considera que esos argumentos no son suficientes para
desconocer la importancia de la relación directa
médico-paciente en los términos planteados por los Algoritmos
de ADA/EASD, CDA y AACE (nuestro Gráfico N°9). Sobre
lo planteado en el Gráfico N°3 -por ejemplo- puede decirse que
las relaciones que se dan en el campo de la salud son
"imperfectas" (básicamente porque la información es
"asimétrica"). En este caso, el
"principal" (el paciente, que no tiene información
completa para decidir su mejor opción) pierde la soberanía del
consumidor (o su libertad de elección) y las decisiones son
tomadas por el "agente" (en este caso el médico, que
tiene la mayor información). El "agente" debe
decidir en favor del "principal", pero, puede no
hacerlo y decidir en su propio beneficio (dando origen a las
prácticas perversas que se conocen en este campo). Desde esta
perspectiva, la recomendación de los Algoritmos de ADA/EASD, CDA
y AACE, que plantean un escenario donde solo el
"principal" y un "agente" deciden (Gráfico
N°9) podría resultar menos perverso que otros escenarios,
donde al multiplicarse los "agentes", pueden
multiplicarse también las prácticas perversas (nuestro
Gráfico N°10).
Gráfico
N°9
 |
Gráfico
N°10
 |
Ejemplos de evidencia independiente
Finalmente, para
equilibrar la información de los amigos de la ALAD a favor de
la supuesta "mejor
opción" de los Inhibidores de DPP4
(Gliptinas), presentamos a
continuación algunos ejemplos de evidencia
independiente, que se oponen a lo conclusivo de esa
cuestionable recomendación y plantean la
necesidad de incorporar mayor evidencia científica y más
imparcialidad: 6.1.
Ejemplos de Evaluaciones Farmacoterapéuticas de
Incretinomiméticos:
6.2.
Ejemplos de Alertas y Notas de Farmacovigilancia de Incretinomiméticos:
6.3.
Ejemplos de enlaces a Artículos y Revisiones sobre Incretinomiméticos:
Sobre conflictos de
interés:
En la
parte inicial del video Concordancias y
Discordancias en las Guías Actuales para el manejo de la Diabetes
Mellitus Tipo II y del video Tratamiento Diabetes Tipo 2
(ver
parte inferior de la pantalla en minutos 01:10 a 02:10 de la
grabación) se mencionan
"Conflictos de interés potenciales: Advisory boards /
conferencias para AstraZeneca, Lilly, GSK, Janssen, MSD, Novartis
y Sanofi" y "Publicaciones originales con Sitagliptina y
Glargina". Igualmente, en la página 127 de la Guía de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) sobre el Diagnóstico, Control y Tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2 con Medicina Basada en la
Evidencia Edición 2013, aparece una página completa de
"Declaración de conflictos de interés". Estas
declaraciones son loables y deben tomarse en cuenta al momento de
evaluar conceptos que puedan considerarse discutibles.
Por lo expuesto, la
FMC plantea su oposición a que la recomendación de Inhibidores
de DPP4 como "mejor opción" o "terapia
de primera línea" haga parte de los lineamientos de
las nuevas Guías de Práctica Clínica para Diabetes Mellitus
Tipo 2 en Colombia. Dicha recomendación -como lo proponen los
Algoritmos de ADA/EASD, CDA y AACE- debería circunscribirse a
los casos especiales donde estén indicados y su uso no implique
los riesgos de Pancreatitis aguda y alergias severas que incluso
las propias farmacéuticas han advertido.
La Federación Médica
Colombiana considera que, ni la Alianza CINETS puede poner en
entredicho el prestigio de tres de las universidades más
importantes de Colombia, ni el IETS o el Ministerio de Salud y
Protección Social deben asumir "compromisos" como los
asumidos por la ALAD, una entidad de carácter privado,
financiada por farmacéuticas potencialmente interesadas en la
inducción al consumo de sus productos. 7.
¿Cómo comenzar el módulo de Diabetes Mellitus Tipo II?
Recordemos que, Excellencis.co
se basa en una Plataforma en Internet que:
- Cuenta con una herramienta de autoevaluación y autoformación on line
- Utiliza un método lúdico e interactivo
- Los módulos temáticos contienen 10 preguntas sobre problemas comunes de la práctica médica
- Tiene cuestionarios interactivos de ejecución múltiple
- Incluye sistema de puntaje y bonificaciones que empodera al
médico en el uso de recursos que estimulan las buenas
prácticas de prescripción y el uso racional del medicamento. Para
comenzar, proceda con los siguientes 3 pasos:
- Compruebe que sus registros en https://www.excellencis.org/
y http://www.mivademecum.info/
se encuentren vigentes
- Revise la introducción que aparece al inicio de https://www.excellencis.org/
y en los puntos 1 a 6 de esta página
- Pulse la opción "Iniciar este módulo" que aparece
al final de la pantalla de introducción y déjese guiar por las diferentes opciones de la
plataforma EXCELLENCIS.
Juegue con el cuestionario tantas veces lo desee, tratando de obtener cada vez
un mejor puntaje.
|
Cuando
haya obtenido el puntaje más alto, envíenos un correo que en
el
asunto diga "Misión cumplida" y le activaremos un acceso
de 8 días a la versión DORADA-Internet del Sistema VMI-CFN.
Si vuelve a obtener el puntaje más alto con el segundo
cuestionario, le activaremos el "upgrade" a 8
días de la versión PLATINO-Internet
y con el mejor puntaje del tercer cuestionario le
activamos el "upgrade" de 8 días a la
versión PRICE-Internet.
Posteriormente, recibirá más bonificaciones por su
desempeño con los nuevos módulos de Hiperlipidemias e
Hipertensión arterial. |
RECUERDE
DOCTOR:
Su participación activa en el programa Excellencis.co
y/o la iniciativa Elijamos
Sabiamente,
mantiene ACTIVA su Suscripción BASICA-Internet (patrocinada por
la FMC) del
Sistema VMI-CFN (Vademécum Med-Informática - Catálogo
Farmacéutico Nacional)
Los mejores puntajes se
bonificarán con períodos variables de acceso a las versiones DORADA,
PLATINO
y PRICE-INTERNET,
para un mejor conocimiento de la mayor base de datos de
medicamentos disponibles en Colombia |
